讲者|樊均明教授 四川省老年医学临床医学研究中心 成都医学院第一附属医院肾脏科

一、慢性肾脏病治疗概述
     慢性肾脏病（CKD）的病死率较高，5~20年可发展为尿毒症，年递增达6%，每年病死率可达30%。与此同时，CKD的治疗费用高，患者若进入透析期，每年透析需要10万~12万的费用。因此，CKD是威胁人类健康的全球公共卫生问题。针对终末期肾病的治疗主要包括原发性疾病的基础治疗、腹膜透析、血液透析、肾移植，并强调一体化治疗的理念。当前，理念进一步更新，更强调围透析期的治疗。

二、何为围透析期
     围透析期是指从CKD患者估算肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/（min·1.73m²）之日起，直至转入透析后3个月，一般为18~24个月。伴随疾病谱的变化，中国围透析期患者人群具有老年肾脏替代治疗增多、糖尿病肾病占比增加、整体计划性透析治疗比例低的特点。

围透析期的主要目的在于提高患者的生活质量，延缓患者进入透析的时间，保护患者的残余肾功能（RRF），降低并发症的发生率。CKD5期（透析前）至初始透析，即透析过渡期的患者死亡风险最高，且呈现“三多一少”的态势，也就是并发症多（如贫血、高血压、左心室肥厚、钙磷代谢紊乱、高血钾症、甲旁亢等）、治疗费用多、死亡患者多、患者eGFR快速减少。在此，强调围透析期的治疗可有助于减缓患者eGFR的下降，达到延缓透析的目的。

三、当前围透析期患者的管理现状

围透析期CKD患者管理要点见表1，就当前现状而言，仍提倡全面、综合、全程管理，但尚缺乏统一标准。

表1  围透析期CKD患者管理要点

四、围透析肾病的治疗理念和目标
     围透析肾病的治疗理念和目标有4个方面：

（1）以患者为中心进行个体化治疗，尽可能降低住院率和病死率，帮助患者尽早回归社会；

（2）保护RRF，并且保持较长时间的稳定，延缓疾病的进展；

（3）改善临床症状，预防心、脑血管等并发症的发生，保护肾外器官，提高生活质量；

（4）延缓患者进入肾脏替代治疗的时机，谨慎选择透析时机，选择合适的透析方式，尽可能为肾移植做准备。

五、肾脏替代治疗
     肾脏替代治疗如腹膜透析，是最基本也是第三世界国家和贫困地区首选的治疗方式，利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，通过弥散、对流和超滤作用，达到清除体内代谢废物、排出过多水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。

肾脏替代治疗如血液透析，是指将患者血液引流至体外，经过透析器的半透膜（人工膜），利用弥散、超滤及吸附清除血液中溶质和水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒素，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常。从不同角度比较腹膜透析和血液透析，见表2。

表2  腹膜透析和血液透析对比

六、RRF概述及临床意义
     RRF是指肾功能毁损后，健存肾组织的滤过和内分泌功能。一般情况下，临床医生诊治患者主要考虑肾功能指标，如肌酐、eGFR等，但有时会忽略考虑内分泌功能，这使得在调节血压、肾性贫血、肾性营养等时不能做到整体把控，忽视围透析期RRF的保护。RRF的保护对于清除毒素、营养状态、容量控制、贫血状态、钙磷代谢、炎症状态都十分重要，可影响患者的生存率和病死率。

影响透析患者RRF有七大因素：（1）肾脏原发病及合并症；（2）开始透析的时间；（3）透析模式；（4）饮食干预；（5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂和血压控制；（6）容量状态及利尿剂的使用；（7）肾毒性药物。

保护RRF需改善相应的影响因素，如改善透析相关因素，重视原发疾病的治疗，改善代谢状况，就西医治疗方法的局限性挖掘中医治疗的优势，以达到全方位调整和保护RRF的目的。

七、肾脏病免疫抑制治疗的目的及意义
   

免疫抑制治疗的主要目的：

（1）减少复发和并发症：肾脏病患者在获得缓解后，维持期治疗的主要目的是维持缓解，尽可能减少复发和感染等并发症，从而改善患者的长期预后；

（2）尽快获得完全或部分疾病缓解：有证据表明，与治疗失败相比，即使获得部分缓解的患者，其肾脏存活率也可得到明显改善，实现完全或部分缓解是免疫肾脏病诱导治疗的重要目标；

（3）保护肾功能：减少终末期肾病的发生或延缓终末期肾病的进展。

CKD的激素和免疫抑制剂主要针对免疫性疾病、急性发作、CKD“慢加急”、间质性肾炎、疑似非糖尿病肾病的治疗。上述类型的患者如果出现病程短、蛋白尿>3 g、血尿、管型尿（颗粒）、肾功能急剧下降的临床指征，都需要引起足够的重视。另外，就免疫抑制治疗而言，还需评估其风险与获益。

免疫抑制治疗的基本原则强调：

（1）对于糖皮质激素抵抗、依赖以及频繁复发的患者，则应及时联合免疫抑制剂；

（2）对于单用糖皮质激素疗效差的病理类型，应在开始治疗时联合免疫抑制剂以改善患者远期预后；

（3）对糖皮质激素敏感的患者，应力争达到完全缓解；

（4）对糖皮质激素减量过程中复发的患者，需排除可能诱因，重新给予有效剂量诱导缓解，然后缓慢减量；

（5）对于治疗效果不理想的病理类型，或年老体弱的患者，治疗目标应以延缓肾损害进展为主，不宜盲目追求临床缓解，避免免疫抑制治疗过度。

需要注意的是：

（1）糖皮质激素联合免疫抑制剂使用前，必须排除患者可能存在的活动性感染（特别是活动性肝炎、结核）、肿瘤等情况。治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能的诱因，包括潜在的隐性感染、血栓栓塞、严重水肿、用药不当等；

（2）使用糖皮质激素应遵循“剂量足、疗程长、减量慢”的原则；

（3）根据患者具体情况制定个体化免疫调节方案。

八、免疫抑制剂的使用思考

由于有些免疫抑制剂缺乏中国实践证据、随机对照试验高级证据及上市后再评价，在使用中应结合实际有所考量，如免疫抑制剂的使用包括诱导缓解、缓解及复发的治疗，使用时间较长；免疫抑制剂疗程或剂量不足会影响疗效或增加复发几率；使用过度会增加感染、肝肾功能损害、骨髓抑制及诱发肿瘤等风险。

九、围透析期的中医药治疗
    中医药治疗中如肾痿复方，主要成分包括黄芪、三七、牛膝、大黄、当归、昆布、牡蛎，有补益肾气、活血解毒、软坚散结的作用。肾痿复方实验研究结果显示，可明显减少CKD模型大鼠的蛋白尿，降低血肌酐、尿素氮，保护肾功能，中西医结合治疗CKD优于常规西医治疗。进一步临床研究发现，肾痿复方可以改善糖尿病肾病患者的肾功能，并在主观感受、社会关系、心理健康方面改善糖尿病肾病患者的生活质量。

肾痿复方在透析前CKD患者临床应用的研究发现，可有效延缓CKD3~5期非透析患者的肾功能下降，改善肾性贫血，缓解倦怠之力、气短懒言、食少纳呆、肢体困重、恶心呕吐、腰痛症状，且临床安全性较好。此外，研究还发现，能增加维持性血液透析患者尿量，改善低钙和高甲状旁腺激素血症，改善营养状态和部分微炎症状态，明显改善维持性血液透析患者中医证候的部分临床症状，临床疗效较好。

有临床应用结果显示，肾痿复方可以改善长期维持性血液透析患者的生活质量，且明显影响维持性血液透析患者的代谢产物。另外，通过检测代谢物和代谢途径的变化，共鉴定出60个具有两种潜在诊断标记物的新化合物。我们团队发现，肾痿复方对血液透析患者RRF的保护作用可能与精氨酸和脯氨酸代谢、尿素循环和酪氨酸代谢途径有关。

（本文整理自樊均明教授在四川省医学会第二十二次肾脏病学学术会议上的学术讲座）