推荐医用耗材需准备资料
各医用耗材生产企业、经销商:
感谢贵单位向我院推荐相关医用耗材,为了使我院相关工作人员对贵单位所推荐的医用耗材有更准确、更全面的了解,请在推荐时一并提供以下资料,并按顺序装订;推荐资料不全,可能会影响到医院专家对贵单位所推荐产品的了解和选择,请各推荐单位务必按要求准备相关推荐资料,谢谢支持!
1. 《医用耗材推荐表》一份。 [医院指定格式]
2. 推荐产品用户采购情况。 [医院指定格式]
3. 产品说明书原件或复印件[主要内容]一份 [最好为原件]; 彩页宣传资料或复印件1份。
4. 如为物价局规定医院可单独收费的产品,须提供物价部门的相关证明材料。
5. 如为医保可报销产品,须提供相关证明材料。
6. 销售企业的医疗器械经营企业许可证、营业执照复印件各一份。
7. 销售企业授权负责业务联系的法人代表委托授权书,被委托人的身份证复印件。
8. 生产企业委托销售公司代理的委托代理授权书。 [可为复印件]
9. 生产企业的医疗器械生产企业许可证、营业执照复印件各一份。
10. 产品的医疗器械产品注册证、注册登记表复印件各一份。
11. 销售企业认为需要提供的其它资料。
12. 如果销售企业已是医院医用耗材指定业务供应单位,在原提供资料有效期内,可不提供第7、8项要求提供的资料。
13. 公司应保证所提供资料均真实、准确,并加盖公司鲜章。如发现并经核实公司有提供虚假资料的行为,该公司将被列入我院医疗器械供应商黑名单,并取消其三年内参加我院任何采购行为的投标资格。
医用耗材推荐表
此自荐表有效时限: 年 月 日 至 年 月 日
销售公司名称: |
产品名称: |
规格型号: |
生产厂家名称: |
产品注册证号: |
注册证到期时间: 年 月 日 |
销售公司为该产品的 □ 生产厂家 □ 授权代理公司 |
销售公司授权业务代表姓名: |
联系电话: 手机: |
是否物价局规定可单独收费品种 □ 是 □ 否 (如是需提供相关收费编码) |
是否医保报销范围内品种: □ 是 □ 否 (如是需提供相关书面依据) |
实际销售价: 元/ |
产品上述报价的包装: |
其它备注事宜: |
(销售企业公章)
推荐产品用户采购情况
医院名称 | 销售价 | 联系人及联系方式 |
备注: |
填表说明:
1. 要求至少提供三家以上三级医院用户采购情况;特殊产品如三级医院用户较少,在备注栏作出书面说明,可提供二级医院用户名单。(提供发票复印件)
2. 所提供用户首先选择成都地区的医院,如成都地区医院用户不足三家,在备注栏中作出明确书面说明,可另提供四川省内其它地区的医院用户;如省内用户过少(不足三家),在备注栏作出明确书面说明,可提供其它省份的医院用户。